Het hart is in feite een pomp - ongeveer zo groot als een vuist - en bestaat uit vier compartimenten. De bovenste twee compartimenten worden boezems (atria) genoemd. De onderste twee noemen we de kamers (ventrikels). In het hart bevinden zich vier hartkleppen. Deze zorgen ervoor dat het bloed de goede kant opstroomt. De eerste twee kleppen bevinden zich tussen de boezems en de kamers; links en rechts elk één. De klep in het linker hartdeel wordt de mitraalklep genoemd, en die in het rechter harteel de tricuspidaalklep. Daarnaast zijn er twee kleppen aan het begin van de aorta of grote lichaamsslagader (de aortaklep) en aan het begin van de longslagader (de pulmonaalklep).

Zie figuur 1.

Kijkend naar de bloedstroom, dan stroomt er zuurstofarm bloed in de rechter boezem, dat via de tricuspidalis-klep in de rechter kamer komt. Als vervolgens de rechter kamer zich samentrekt, dan sluit deze klep om terug stromen te voorkomen. Dit bouwt druk op in de rechter kamer, waardoor de pulmonalisklep in de longslagader opent, opdat bloed via de longslagader naar de longen wordt geleid. In de longen worden de afvalgassen uit het bloed gehaald en wordt het bloed weer voorzien van zuurstof. Dit zuurstofrijke bloed komt dan via de longader samen in de linkerboezem. Via de mitralisklep (de klep tussen linker boezem en linker kamer) komt het bloed in de linker kamer. Als de linker kamer samentrekt, dan sluit de mitralisklep zich, en opent de aortaklep. Via de aorta stroomt het bloed het lichaam in, en voorziet onze organen en cellen van zuurstof en voedingsstoffen.

Gemiddeld slaat een hart 70 maal per minuut. Dat betekent dat de verschillende kleppen ongeveer 4.200 keer per uur en meer dan 100.000 keer per dag open en dicht gaan. Een normale hartklep opent en sluit zich perfect. We spreken van een hartlepafwijking als dit open en sluiten niet zo is.

[Figuur 1 De hartkleppen]

Hartklepafwijkingen

Een afwijking aan een hartklep kan aangeboren zijn, maar zijn soms ook het gevolg van van ziekten. Acuut gewrichtsreuma of infecties door bacteriën (endocarditis) is berucht. Een infarct of het verouderingsproces kan ook de oorzaak zijn van een gebrek aan de hartklep. Dikwijls komen er pas op latere leeftijd klachten. Het kan ook voorkomen dat twee of meerdere kleppen tegelijkertijd zijn aangedaan.

Er zijn twee type afwijkingen, namelijk stenose (de klep opent onvoldoende) of insufficiëntie (de klep sluit onvoldoende). Beiden belemmeren een goede doorstroming, waardoor de hartspier harder moet werken om toch genoeg bloed te laten circuleren. De afwijking aan de hartkleppen kan zich uiten door vernauwing, verslapping, verharding of stugger worden. Dat kan dan op haar beurt weer leiden tot een dikkere of uitgerekte hartspier. Dat is zorgelijk omdat de hartspeir kan beschadigen en uiteindelijk onherstelbaar letsel en zelfs hartfalen veroorzaakt. Op tijd ingrijpen kan dat voorkomen, en dat geeft het hart ook de mogelijkheid zich deels of geheel te herstellen.

[Figuur 2 Normale en afwijkende hartkleppen]

Diagnose

Een slecht werkende hartklep veroorzaakt vaak geleidelijk ontstane klachten. Soms blijven die zelfs onopgemerkt. Dikwijls komt een hartklepgebrek bij toeval aan het licht, bijvoorbeeld bij een keuring of een routine controle bij de huisarts. Helaas komen veel patiënten pas aan het licht als er wel klachten zijn ontstaan. Meeste klanchten zijn:

  • Kortademigheid;
  • Vermoeidheid;
  • Duizeligheid en flauwvallen;
  • Pijn op de borst.
  • Onregelmatige hartslag;
  • Opgezette voeten;

Aanvullende diagnostiek

Een echo is het belangrijkste onderzoek om een afwijking van de hartkleppen vast te stellen en te beoordelen op ernst. Dit kan gedaan worden door het plaatsen van de echo op de borst, maar soms moet dit ook via de slokdarm gebeuren om een nog beter beeld te krijgen. Hoe dan ook, voor een behandeling is er altijd eerst aanvullend onderzoek nodig.

Behandeling

Als de klachten niet ernstig zijn, is een operatie niet direct altijd nodig. Een behandeling met medicijnen en dieet kan soms volstaan. Uiteraard is een regelmatige controle bij de cardioloog wel noodzakelijk.

Maar soms is het wel nodig (direct) te opereren. Daarbij is de keus om de klep te repareren of te vervangen. Bij een openhartoperatie wordt de werking van hart en longen door de hart-longmachine overgenomen; deze machine voorziet dan het lichaam van zuurstof tijdens de ingreep. Het hart ligt dan stil, waardoor de chirurg er aan kan werken.

Ten aanzien van de ingreep, zijn er twee behandelingsmogelijkheden. Er kan gekozen worden voor een reparatie (hartklepplastiek) wat vaak bij een mitralisklep-operatie gebeurt. De ander optie is een klepvervanging, zoals bij een aortaklep.

Plastiek

Een hartklepplastiek is gebruikelijk bij de mitralisklep en tricuspidalisklep. Of de hartklep is te herstellen, moet eerst door de chirurg worden beoordeeld en vastgesteld. Tijdens de ingreep zal de chirurg de klep zo goed mogelijk in de oorspronkelijke vorm terug brengen. Dit kan door uitgezakte klepslippen op te halen en met hechtingen vast te zetten, en verkalkingen te verwijderen. Eventuele vergroeiingen worden losgemaakt. Soms is de weefselring rond de klep uitgerekt. Is dit het geval dan wordt deze weer tot de normale grootte teruggebracht middels het inhechten van een kunststof ring. Zie figuur 3.

[Figuur 3 Voorbeelden van kunststof klepringen

Carpentier-Edwards Ring (plaatje) St. Jude Ring (plaatje)]

Vervanging

Is een plastiek niet mogelijk is, dan wordt er voor vervanging gekozen. Daarbij wordt de oude klep verwijdert, en vervangen door een mechanische of biologische kunstklep / prothese. De vervangende klep is niet gevoelig voor afstotingsreacties.

Biologische stented klep

De stented klep is biologisch, en van dierlijk materiaal. Bijvoorbeeld de Mitroflow klep van de firma Sorin. De firma Edwards produceert een andere veel gebruikte stented biologische klep, namelijk de Carpentier-Edwards klep.

Voordelen biologische klep:

  • Relatief eenvoudig te implanteren
  • Kleine kans op stolselvorming
  • Verkrijgbaar in alle maten
  • Geschikt voor zowel aortaklep als mitralisklep
  • Permanent gebruik bloedverdunnende medicijnen niet noodzakelijk

Nadelen biologische klep:

  • Levensduur is beperkt (15 tot 20 jaar)
  • Verminderde bloeddoorstroming door de klepopening bij kleinere maten

 

Biologische stentless klep

Een bioprothese zonder stent maakt een grotere doorstroming mogelijk. Als een kleinere klepmaat nodig is, is dit gunstig. De voordelen voor het hart op langere termijn worden nog verder onderzocht. Technisch is het wat lastiger - en in sommige gevallen onmogelijk – zo’n frameloze prothese in te hechten. De aortaklep is de enige klep die in aanmerking komt om door een dergelijk klep vervangen te worden. Zie figuur 6.

Voordelen biologische stentless klep:

  • Lijkt sterk op de menselijke klep
  • Permanent gebruik bloedverdunnende medicijnen niet noodzakelijk
  • Werkt geruisloos
  • Beschikbaar in alle maten
  • Verwachting van een langere levensduur (nog niet aangetoond)
  • Kans op stolselvorming is zeer gering
  • Drukverval is gering bij kleine doorsnede van de klepopening

Nadelen biologische stentless klep:

  • Implantatie is complexer in vergelijking met andere soorten kleppen
  • Langetermijn resultaten zijn nog niet bekend
  • Allen beschikbaar voor vervangig aortaklep

Sorin biomedica Freedom Solo Figuur 6.

Mechanische kleppen

Bi-leaflet mechanische klep

Zoals de naam al verklapt, bestaat deze klep uit twee aaneensluitende bladen, waarbij elk blad de vorm van een halve cirkel heeft. Deze twee klepdelen scharnieren waardoor zij vrij bewegen. Het materiaal van de bladen is carbon pyrolite; dat is een erg harde koolstofverbinding.
Er zit een hoesje van dacron om de klepring, waardoor er houvast aan de hechtdraden gegeven kan worden. Met de hechtdraden wordt de klep vastgemaakt. Verder zorgt het hoesje er voor dat de klepprothese goed vastgroeit.

Voordelen:

  • Sterke constructie
  • In alle maten verkrijgbaar
  • Duurzaamheid van klep en mechanische onderdelen is groot

Nadelen:

  • Tikkend geluid mogelijk hoorbaar
  • Bloedingen als complicatie
  • Bloedverdunnende medicijnen levenslang gebruiken is noodzakelijk
  • Verhoogde kans op bloedstollingsproblemen

Problemen met stolselvorming

Bloed heeft de eigenschap te stollen als het in contact komt met een lichaamsvreemde stof. Een geïmplanteerde kunstklep levert ook zo’n reactie op, waardoor er zich stolsels op de klep kunnen vormen. Hierdoor kan de werking van de klep minder worden, en in het ergste geval kan een stolsel de klepbladen blokkeren. Dit is potentieel levensbedreigend. Opgehoopte stolsels kunnen ook losraken, waardoor deze vrij in de bloedstroom worden meegenomen. Dit kan een bloedvat afsluiten, en een infarct veroorzaken. Als dat bijvoorbeeld in de hersenen of kransslagaderen gebeurt, kan dat zeer ernstige gevolgen hebben.

Voorkomen van stolsels

Stollingsreacties zijn ongewenst, en kunnen op twee manieren worden voorkomen. Gebruik maken van kleppen met biologisch materiaal, of door het voorschrijven van antistollingsmedicijnen.
Uiteraard kleeft daar weer een nadeel aan, omdat bloed dan ook niet stolt als het wel moet. Een wondje bijvoorbeeld blijft dan langer bloeden en gaat moelijker dicht. Zeker bij inwendige bloedingen kan dit ernstig zijn. Het is daarom belangrijk de medicatie goed te doseren, om zodoende de risico's van zowel te weinig medicatie (stolselvorming) als teveel medicatie (bloedingen) wordt beperkt. Uiteraard is het belangerijk dat het bloed regelmatig gecontroleerd wordt door bijvoorbeeld de trombosedienst.

Mensen die een biologische aortaklep hebben gekeregen moeten elke dag een zogenaamd kinderaspirientje slikken. Trombose medicijnen zijn dan niet nodig. In het geval van een klepplastiek met een ring of een biologische mitralis hartklepprothese, dan is in principe antistollingsmedicatie voor 3 maanden afdoende. Stoppen of doorgan met deze medicatie bepaalt uw cardioloog.

Levenslang gebruik van antistollingsmedicijn is bij een mechanische klepprothese noodzakelijk.